家計調査にご協力いただける方は、以下のフォームに毎週の家計をご記入下さい。記入項目が膨大ですので、毎日のご記入をお勧めします。

中澤研究室の奥州市民家計調査にご協力いただき、ありがとうございます。以下に必要事項を記入して下さい。記入スペースが足りなくなった場合には、満杯になった時点で「送信」ボタンを押していただき、また新たなフォームから続きを記入下さい。お手数をおかけいたします。

お名前:

ご住所(謝礼品郵送用):

月:

1.食料品・調味料・外食など

品目1（原料表示ラベルに書いてある通り記入いただけると助かります）:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報（分かる場合、それぞれの名称をできるだけ詳しく。製造者と販売者が同じ場合は、2番目の蘭は空欄で結構です。以下同じ）:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

品目2:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

品目3:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

2. 消耗品・衣料など

品目1:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

品目2:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

品目3:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店:
↓「その他」を選んだ方は、具体的な名称を記入下さい:

3. エネルギー・インフラ（灯油、電気代、水道代）など

品目:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:

購入店（支払った相手）:

4. クルマ関係、家具、電化製品、リフォームなど

品目:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
販売者（支払った相手）の情報:

購入店:

5. 保険料・地代・駐車場・自治会費・各種会費など

品目:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:

支払った相手:

6. その他（1-5以外のすべて）

品目:
金額（価格×購入個数)（円）　　\:
製造者と販売者の情報:

購入店: